◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　中国的卫生医疗体系的危机（15）价格改革的愚公移山 　　寻正 　　中国的医疗价格问题是如此突出，人们不需要经济学知识就知道这是一个大 问题，早在十年前张文康上台之秋就提价格问题，五年之后他下台时医疗价格还 是一个大问题。在张文康当政期间，国务院在2000年提出了卫生改革提出了“总 量控制，结构调整”的方针，接着卫生部与国家计委提出的实施措施是政府指导 价格外加市场调节，即指导价格的基础上充许浮动。当然，中国政府部门行文的 通病的是最后总要杂杂实实地威胁一番，抬出《价格法》与《违法处罚规定》， 说那是碰不得的宝贝。 　　所谓的总量控制是什么呢？，那就是在原则上患者出同样多的钱，要得到同 样多的甚至更多的效益，我已经算过账了，只要有合理的机制，合理的医疗模式， 那绝不是问题，改革的目的就是要用有限的投资，获取最大的利益。但要操作起 来，可不是那么便宜的事儿，卫生部与计委可不能象国务院那样只出方针就行了， 必须要具体一点，下面的人才知道如何办。 　　卫生部与计委是如何办的呢？他们把总量控制理解为价格的总量不变，而医 疗服务的相对价格要发生变化。或许卫生部与计委的理解本身就是国务院的指导 精神，因为毕竟国务院的方针也大体是由他们定的。总量控制是对的，但结构调 整就是错的了，为什么？所谓的结构调整就是有的价格要上去，有的价格要下来， 总体价格不发生变化，我在前面讨论医疗体系的评价标准的时候就反复讲同样名 称的事物，比如GDP ，很多时候不能简单相加与对比，同样价格这个东西也不能 简单相加与对比，总体价格很容易就变成一个有表面价值，却是忽悠人的东东。 　　咱们必须解剖解剖总体价格这个概念才能进一步理解我上面讲的道理。张三 上市买了三斤米、两斤面、四个苹果和五只香蕉，米3元一斤，面4元一斤，苹果 1元一个，香蕉0.5元一只。好了，我们能说张三买的东西的总体价格是 3+4+1+0.5＝8.5元吗？粗学了点经济学的人立马发彪，这都不懂，总体价格是 3*3+4*2+1*4+0.5*5＝23.5元嘛，对不起，那是张三买的东西付出的实际价格， 但绝不是市场上食品的总体价格，在经济学上有一个近似于总体价格的概念，叫 物价指数，美国的物价指数在医疗卫生领域有专门的医疗服务价格指数，中国的 卫生统计还有待进一步开发这一个指数。 　　物价指数中包括什么样的物品，不包括什么样的物品，以及包括多少不同种 类的物品都对最终结果有很大影响，即不同东西的价格会被加以权重调整，这个 权重就大有学问。设想计委与行政机关可以计算出目前他们要管的价格的服务项 目的种类的权重，这不难，但对缺乏认真精神的人来说也是一个不小的挑战。关 键的问题是改革的目的是什么？如果在现有的模式下把价格在内部调整一通，最 后大家付同样多的钱，享受同样的服务，你说这个价格改革不是吃饱了撑的吗？ 医院打印出来的账单不管理性不理性，都不具有收藏价值。价格改革就是要减少 不必要的服务，增加适当的服务，我们把张三的米提价一倍，面降价到1元，苹 果降到0.25元，结果是张三付出的实际价格是一样的，但问题是张三在价格变后 他不会买同样数量的东西！同理，价格变化后医生的行为与患者的行为会发生相 应的变化，而究竟如何变化，在我们确定价格的时候是不可知的。 　　在一般经济行为中，我们几乎可以肯定张三会少买米，多买面与苹果，因为 张三本人在作决定，医患关系中并不完全是患者在作决定，国外众多的研究就指 明了医疗服务的数量价格弹性很差，但也不是没有，中国管理价格的人很多可能 连什么是价格弹性都不知道，价格弹性是指需求相对于价格变化的程度，可以用 于预测新的需求量，大家都处于管制价格下，价格弹性就很难求得。 　　中国医疗价格改革的最大的挑战是价格管制造成的大量的现有价格处于成本 以下，也就是说中国的医疗服务必须要有价格的横向流动，即有利润的项目补贴 亏本的项目，如果消费者足够聪明，医院医生也充许的话，消费者肯定要一个劲 儿地使有亏本项目而拒绝服务者有大量利润的项目，但患者没得选择，不久前一 网友卖弄了一个这个概念，叫捆绑销售，由于有了技术垄断优势，医院与医生提 供给患者的是一个全或无的契约，你要么去求医，就得听从医生医院的摆布，要 么就自学现代医学，还得要投资许多的设备等等。很明显，你没得选择。这捆绑 销售就是医学经济学的基本概念，它造成垄断，美国医疗体系医疗服务的研究中 有大量的文献证实医生的垄断行为（价格弹性差）。 　　价格只要在成本以下，无论你怎么变化，捆绑的命运逃脱不了，现有的体制 下，医院的业务利润只有1%，政府的7~9%的补助显得非常必要，但也很恐怖，因 为政府四两拨千斤，用9%的拨款劫持了100%的医疗体系。一进入管理学领域，你 就会听到一句管理学的经典，叫没有利润，就没有事业（No margin, no mission），合理的医疗服务体系必须要有适当的利润，否则，套用马克思主义 者的一句话，叫不能扩大再生产。这1%的利润率就显示了医疗体系的脆弱与对价 格改革的抗性。 　　世上没有免费的午餐，不合理的价格，无论怎样调整，医生的行为模式不会 改变，那就是医院医生要强力增加有利的项目的推介以补贴自已，处于这种状态 下，你压低有利项目会导致什么结果？医生的将会更加有力地推荐这些项目以弥 补降价造后成利润减低！增加应当使用的项目的费用更多的是影响患者的决策， 他们减少使用医疗服务，而并不增加医生增加供给的动力，因为始终都是赔本买 卖！ 　　好了这里必须要举例才能更好地理解上面一段话，比如说有两项服务，低科 技（设备）的服务如医生直接服务于病人与高科技（设备）的服务如CT，总量控 制与结构调整会把前者费用升上去，后者费用降下来，比如前者亏100，后者赚 101，结构调整前者加介50，后者降价50，也就是说，前者现在亏50，后者赚51。 针对这种价格调整，大家以为会有什么变化？最好的情况就是没有变化！为什么？ 医生服务以前亏100，现在亏50，只要是亏本买卖，医院就不会做，之所以做了， 就因为捆绑了高科技CT 的101利润，现在少亏了，但还是得捆绑CT的利润，不然 医院要不到几天就关门，所以说，最好的结果就是现有医疗模式不发生变化。 　　但一旦价格发生变化，医院医生拥有更多的信息，占医疗交换的强势地位， 医生不愿意提供亏本服务，现在让他们少亏了，他们觉得理所当然，但CT原来赚 101，现在少赚50，要补回到原先赚的101，现在医生就觉得要给病人加倍做CT ！ 真正的结果未必就是加倍地做CT，但面对实际病人的时候，医生是要考虑各种检 查的成本的，也就是说，现在的CT的价格下降，病人的承受力增加，原来医生不 能做CT的病人就可以考虑捆绑CT了，医生服务价格上升，患者需求缺乏价格弹性， 更多的捆绑，医院医生单向获利是不言而喻的！看病反而更贵，所以在中国政府 难得地在价格改革上来一把民主，搞价格咨询，众多消费者群起反对，不管有没 有用，消费者是聪明的，在已经形成的价格管制条件下医患搏弈平衡被打破，即 使最终会形成新的可能会比目前的平衡更好一点点的平衡，消费者都要承担动态 变化过程中所有的风险。 　　与价格改革同期开出的还有医药分家，为什么要医药分家呢？因为医院要以 药养医，药品中巨大的利润是医院还得以维到今天的根本，在价格改革的时候要 医药分家，医药分家的原则没错，但同价格改革一样，操作行不通，为什么呢？ 医院本身并不赢利，你抽掉了医院的一大利润源，医院怎么活下去？医院没有办 法，就得在已有的赢利项目上加大抽利，强迫患者接受更多的不合理服务，或者 进一步减少成本，以牺牲质量为代价，所谓前面送走狼，后面跟来虎，扭曲的价 格，绝不会让合理的医疗模式成为可能，道德与良心，是指望不上的。 　　医院在成本方面降低质量，就会减少工作人员，减少那些表面上看起来可有 可无的人员，以及为医务人员支付更少的工资，整个行业更为萎缩，进一步加大 目前紧张的供求关系。所以看似有理的医药分家，处于不适当的市场条件，就象 一颗地雷，随时可能进一步地增加中国已有的医疗危机。 　　价格改革某种程度上是一种政治决策，也就是要照顾多数人的意见，是消费 者与医疗服务人员相互讨价还价，其结果，一开始肯定是朝正确的方向小步走， 这些费用不合理，咱们增加过七块八块，这些费用过高，咱们降它五块六块，没 有科学，只有想当然。如前所述，医患搏弈的条件不变，平衡稍有变化，但我们 永远不可能拥有高效的医疗服务。愚公移山，我们总有一天会找到合理正确的平 衡，这是目前医疗价格改革的侥幸期望，但遗憾得很，如同我批毛的愚蠢一样， 愚公是真愚公，价格改革用想当然的方式绝不可能形成象样的平衡，因为市场条 件在变化，平衡的条件在变化，当一方的利益受损，下一步就必然会变回来，不 然就不叫经济平衡了。直白地说，价格改革于医生有利，下一步的价格改革就会 对患者有利，又回到起点，扭曲的价格，只要存在管制，就绝不可能正常，能引 导医患有合理的消费服务模式。 　　我说中国医生的收入过低，不少人就以为寻正可以告诉大家中国的医生应该 有多少收入，或者干脆寻正明天就背了包回国给医生发应得的额外收入了。这就 误解了我所阐述的道理和企图。迄今为止对医生的收入我就反复证明了一点，无 论是从现实的角度（不同体系的横向对比，现有体系的价格危机），还是从理论 的角度（道德收益，垄断收益，投资与回报，赔养好医生的必要条件），对中国 来说，医生的收入应该大幅增高，医生收入增高与患者利益是一致的，如何实现 合理的医疗模式，那就是关于如何进一步改革医疗体系，是一个渐进的过程，可 以有理论上的建议，但更需要实践上的探索。 　　价格必须由市场来定，遵循成本原则，这就是中国现有价格体系改革最大的 误区，因为价格改革的专家们缺乏这些经济学常识，价格改革需要的是科学，而 不是听证会与社会咨询！采用民主决策方式，最终价格还会在低级平衡模式中缓 慢蠕动，而不合理价格产生的恶性资源浪费的大山还在不停地增高！价格管制就 象一个锅盖，无论你让这边扁，那边平，形状怎么变化，锅盖都会把医疗行业压 得死死的，自以为聪明与想当然不可能解决医疗市场的价格扭曲。 　　什么样的价格合理，医生究竟应当有什么样的收入，这些问题不是处于目前 中国医疗非市场化条件下可以搞清楚的问题，盲目提高医生服务的价格而压低其 它项目的价格对现在中国医患的境地毫无作用，价格管制的目的和功能只有一个， 那就是压制一个行业的利润率，降低供给，相对合理的价格也不见得就会产生相 对合理的供给，因为医疗的捆绑销售模式绝不会发生变化，供需的基本矛盾完全 没有触及。中国的医疗价格改革的出路有两条：一是模拟市场化，用科学研究的 手段与方法对医疗行业的价格进行成本调查，在成本调查的基础上调整价格；第 二是逐步市场化，针对部分医疗服务机构全面开放价格，逐步扩大到所有服务机 构。 　　这两条出路相辅相成，缺一不可。在成本调查的基础上调整价格就很难保证 所谓的总量控制原则，对这一点，大家必须对经济学有信心，即合理的价格绝对 有远比不合理的价格更多的效益，没有这一措施，医药分家只会造成市场更大的 扭曲，形成更多的供需问题，而有了它，我们就能进一步改革，打破捆绑与垄断， 促使市场良性发展。我们现在进行成本研究，所能得到的成本最多就是畸形状态 下的市场成本，不是理想状态下的真正成本，这就是为什么我们必须逐步市场化， 最终全面开放价格，最合理的价格就是市场稳定状态下取得最佳社会效益的价格。 为什么我们不能象俄罗斯那样马上全面开放价格呢？一下子就实现了市场化，难 道不好么？ 　　市场的平衡需要一个过程，由于医疗市场的特殊性，由于原有体系的历史沉 积，我们完全有可能到达不了我们所期望的市场平衡，或者需要太长的时间才能 到达那样的平衡，所以我们必须增加群体理性，加快到达那样的市场条件，科学 与专业人员就是我们的依靠，也是与发达经济体产生拉平效应的关键。中国医疗 体系有一系列的结构上的问题，全面开放物价，可能会造成更大的混乱，因为现 有的医院医疗管理人员会依着惯性执行扭曲的价格，或者基于市场的不完全进一 步扭曲价格，更大的问题是行业分级技术垄断会进一步加重，增加业界套利现象 与行为（经济短视行为）。尽管有这样的疑虑，但中国就一个字描述，大，局部 进行这样的政策实验是完全可取的，因为这样的措施毕竟合乎经济学的大原则。 　　掌控医疗改革的人可以振振有词地说，我们的确实行了逐步市场化，因为我 们全面开放了赢利性医院的价格！不懂得科学执政，习惯于想当然的官僚的麻烦 就在于，他们永远都是在看似正确的方向上行走，步子也不算不大，却是行走在 跑步机上的，或者是咬着牙愚公移山。当整个行业被价格管制压制，医院人员规 模在强大的需求增长的刺激下增长缓慢，医院的利润率几乎是零的状态下，谁会 傻到投资医院来挣取利润？中国政府就靠低于10%的投入劫持了整个医疗体系的 管理权，没有这种接近于零的利润率能实现吗？当你的竞争对手有政府补贴担保 利润率，而你要承担高达20~30%的营业税，额外的房产税，还得有社区贡献，大 量的公关成本，投资中国的医院无疑是一个败家行为。出现不了赢利性医院，这 样的政策有什么用？ 　　非赢利医院允许上浮10%，恐怕大家都操作在上限上，对形成市场价格没有 一丝一毫的作用，就不多说了。 　　总结一下，中国已经进行了七八年的价格改革是愚公移山，土挖得多，但山 长得更大。在不合理的价格的基础上调整价格对改变现有医疗模式（浪费资源、 压制供给）完全没有作用。民主决策会让价格在旧有平衡上移动，不会进一步增 加社会效益。价格改革必须遵从市场原则，一定要有理性化过程，进行价格的成 本研究，同时部分开放服务价格，乃至进一步全面开放价格。 (XYS20071031) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇